La Giunta Regionale pensa che la spesa sanitaria crescerà molto nel prossimo futuro (un miliardo di euro entro la legislatura in corso). Su cosa basa questa previsione? Quali dati usa per giustificarla? Certo, non quelli di una recente ricerca del M.I.T. . Lì si dimostra che è vero il contrario:  la spesa sanitaria cresce meno velocemente del reddito.

Quanto incide la spesa sanitaria

La spesa sanitaria pubblica costituisce da decenni una delle principali voci in uscita del Bilancio dello Stato ed è di gran lunga la principale voce di spesa sotto il controllo delle Amministrazioni regionali.

Guardando alle statistiche dell’OCSE (fonte: OECD Health Data), l’evoluzione internazionale dell’incidenza della spesa sanitaria sul PIL negli ultimi 20 anni è stata caratterizzata spesso da un trend crescente, tuttavia accompagnato in alcuni casi (compreso quello dell’Italia) anche da un andamento fortemente erratico. Nel caso del nostro paese infatti l’incidenza è passata dal 5,7% del PIL nel 1988 (primo anno per il quale è possibile effettuare dei confronti) al 6,2 nel 1992, per poi scendere fortemente nei 5 anni successivi (5.2% sul PIL nel 1996) mano a mano che cominciavano a farsi sentire gli effetti delle riforme intervenute nei primi anni 90. A partire dal 1997 l’aumento è stato invece ininterrotto, riportando l’incidenza della spesa sul PIL sui valori del 1992 nel 2002, ed arrivando al 6.8% del PIL nel 2008.[1] Questo recente andamento ha caratterizzato anche paesi quali gli Stati Uniti, la cui incidenza della spesa sanitaria pubblica sul PIL è passata tra il 1997 e il 2006 dal 6 al 7,1% e ha parzialmente riguardato la Francia e la Svezia, passate nello stesso periodo rispettivamente dall’8,1 % all’8,7% e dal 6,9% al 7,4%. Non ha invece riguardato paesi come la Germania (8,3% nel 1997 e 8,1 nel 2006).

Previsioni per il futuro. Gli utili spunti di una ricerca

In questo quadro variegato, fare previsioni sul futuro è molto difficile, ma un’attenta valutazione dei dati lascia intravvedere che le evoluzioni future non possono essere date per scontate. In ambito economico, la letteratura più recente è prudente perfino sugli effetti dell’invecchiamento della popolazione sulla spesa, che potrebbero rivelarsi non così negativi in presenza di un miglioramento delle condizioni di salute media delle nuove generazioni di anziani.

Nel lungo periodo, ciò che conterà sarà la relazione fra crescita del reddito nominale e crescita della spesa sanitaria. Un recente lavoro di tre importanti economisti del Massachusetts Institute of Technology[2] ha cercato di individuare in maniera rigorosa quali siano le effettive determinanti dell’evoluzione della spesa sanitaria, ed in particolare di capire se l’evoluzione della spesa sia una diretta conseguenza dell’aumento del reddito pro-capite, cosa che se vera renderebbe non solo abbastanza ineludibili futuri ulteriori aumenti dell’incidenza della spesa sanitaria, ma implicherebbe anche che <<… it would be more likely that the increasing share of GDP allocated to health is socially optimal>> (Acemoglu et al., p. 1). Per raggiungere il loro obiettivo, gli autori sfruttano la notevole eterogeneità esistente fra i vari stati USA. Nonostante sia incentrato su una realtà caratterizzata da un andamento esplosivo della spesa, il risultato cui gli autori giungono è alquanto sorprendente. Lungi dall’essere un bene di lusso (ossia un bene la cui domanda aumenta in maniera più che proporzionale al variare del reddito), la spesa sanitaria risulta avere un’elasticità media al reddito pari a 0,7, ossia quando il reddito aumenta del 10%, la spesa (a parità di altre condizioni) aumenta in media del 7%. Applicando questo risultato all’intera storia dell’evoluzione della spesa sanitaria statunitense tra il 1960 e il 2005, gli autori trovano che solo il 15% dell’evoluzione può essere spiegato dall’aumento del reddito pro-capite. Parimenti poco rilevante è il contributo dato alla crescita della spesa sanitaria dall’innovazione tecnologica nel settore, o dall’evoluzione delle politiche federali. Procedendo per esclusione, gli autori traggono la conclusione che le possibili spiegazioni per l’aumento della spesa possano risiedere in fattori istituzionali quali la diffusione delle coperture assicurative e le scelte effettuate a livello statale e sub-statale. Si tratta di un caso isolato e valido solo per gli Stati Uniti? E’ ragionevole pensare di no, se si ricorda che, come mostrato ad esempio nell’ultima edizione del Rapporto CRENoS, anche a livello delle regioni italiane a redditi più alti nel Nord del Paese corrispondono incidenze della spesa sanitaria sul PIL nettamente più basse.

Le scelte della Regione Sarda: opportune e ragionevoli?

Passando ora a guardare il “nostro piccolo”, se confrontiamo dati omogenei, in particolare quello sulla spesa sanitaria al lordo della spesa per la mobilità interregionale fornito con regolarità dalle varie edizioni della Relazione generale sulla situazione economica del Paese,[3] notiamo che la spesa sanitaria del SSN in Sardegna è passata da 2.099 milioni di euro nel 2001 a 2.692 milioni nel 2005 (tasso di crescita del periodo del 6,2%) per arrivare a 2.816 nel 2008 (tasso di crescita del periodo 2005-2008 del 1,5%). In termini di incidenza della spesa sul PIL regionale, si è passati dal 7,6% del 2001 all’8,6% del 2005, per scendere invece all’8,1% nel 2007 e all’8,3% nel 2008[4].

In un’ottica di stabilità finanziaria di lungo periodo, capire se l’andamento di lungo periodo possa essere più vicino al periodo 2005-2008 piuttosto che al quinquennio precedente farà sicuramente la differenza.

Evidentemente senza incorporare i dubbi che caratterizzano il dibattito internazionale, la Giunta Regionale nel suo Programma Regionale di Sviluppo[5] pare propendere per la “tirannia dell’elasticità al reddito maggiore di uno”, prospettando per il prossimo quinquennio un tasso di crescita annuale medio della spesa vicino a quello del quinquennio 2001-2005, ossia del 5,6% annuo. Sotto questa ipotesi, la spesa sanitaria prevista dal Governo Regionale veleggerebbe verso l’astronomica cifra di 3.940 milioni di euro nel 2014, con un’incidenza sul PIL destinata in tal modo ad avvicinarsi pericolosamente alla soglia del 10%, fatto che implicherebbe ovviamente un drenaggio di risorse da altre voci di bilancio. Una simile dinamica è chiaramente incompatibile nel lungo periodo con un finanziamento autonomo della spesa, ma dovrebbe essere chiaro che lo sarebbe stata anche sotto i vigenti piani di contenimento della spesa sanitaria che si applicano alle altre regioni: nessun governo Italiano e Europeo asseconderebbe oggi una regione che ritiene di poter/dover aumentare le proprie spese sanitarie del 5,6% all’anno in maniera continuativa!

Verosimilmente anche la dinamica del periodo 2005-2008 (capace di liberare frazioni decimali di PIL a favore di altri settori) non può essere considerata un equilibrio di lungo periodo. Una politica lungimirante non può però crearsi un alibi preventivo circa l’ineludibilità di un andamento esplosivo della spesa di cui non c’è a tuttoggi evidenza scientifica ed empirica.