Il numero di sardi che lasciano l'isola per curarsi continua a crescere, ma con livelli significativamente più bassi rispetto al resto del Meridione. La complessità delle patologie accresce la mobilità e dunque la sfiducia. Ma il nuovo federalismo è in grado di ridurre queste evidenti dissimetrie nel diritto alla salute e di dar luogo a una decisa pressione competitiva, fautrice di una maggiore qualità della spesa e delle prestazioni?  Il 16° Rapporto CRENoS sull’economia della Sardegna presenterà quest’anno i risultati di un’analisi sulla mobilità sanitaria interregionale. All’indomani dalla presentazione della Banca d’Italia sulle Politiche per il Mezzogiorno e Federalismo Fiscale, organizzato dal CRENoS presso la Facoltà di Scienze Politiche dell’Università di Cagliari, presentiamo in anteprima i risultati principali.

I dati raccolti attraverso le schede di dimissione ospedaliera (SDO) offrono spunti interessanti per una riflessione sulla performance dei servizi sanitari regionali (SSR) sulla base dell’analisi della mobilità interregionale. Guardiamo i dati sui ricoveri per acuti in regime ordinario (vedi tabella 1).

Dal 2003 al 2005 (ultimo dato disponibile) il numero di ricoveri fuori regione (mobilità passiva) è pressoché costante (si registra una variazione di -0,6%). Le regioni con saldo dei ricoveri negativo sono le isole, la Calabria, la Campania, la Puglia, la Basilicata, le Marche, il Piemonte, la Valle d’Aosta e la P.A. di Trento; tutte le altre registrano un saldo positivo, ovvero i ricoveri di pazienti provenienti da altre regioni superano quelli dei residenti.

In Sardegna il saldo (negativo) dei ricoveri tende a crescere negli ultimi due anni (+27,9%) e misura, nel 2005, un disavanzo di 6.445 ricoveri verso altre regioni. La mobilità passiva sarda nel 2005 è tuttavia circa il 24% di quella siciliana o calabrese.

Nel 2005 i flussi provenienti da altre regioni (soprattutto quelle del sud) sono assorbiti principalmente dalla Lombardia (22,8%) e dall’Emilia Romagna (14,6%). La Sardegna assorbe solo lo 0,9% dei flussi, riconfermandosi, rispetto al 2003, come regione a più basso assorbimento. Le regioni che generano più mobilità (valori al di sopra del 7%) sono quelle del sud, insieme al Lazio (10,1%) e alla Lombardia (9,6%). La Sardegna è una delle regioni che ne genera meno (2,1%) nonostante un aumento del 22% circa rispetto al 2003.

I dati esaminati possono risentire della dimensione relativa delle diverse regioni: regioni più piccole avranno una minore dotazione di macchinari altamente specializzati e ad alto costo e dunque registreranno un numero maggiore di migrazioni sanitarie. Per capire meglio guardiamo il Grafico 1 che riporta la percentuale dei ricoveri fuori regione sul totale dei ricoveri dei residenti della regione (tasso di fuga) e la percentuale dei ricoveri di pazienti provenienti da altre regioni sul totale dei ricoveri effettuati dalle strutture della regione (tasso di attrazione).

La Sardegna presenta uno tra i più bassi tassi di fuga (4,2%), minore di quello della Sicilia (6,1%), e per altro in crescita rispetto al 2003 (+8,2%). Insieme alla Sicilia, la nostra regione attrae pochi pazienti rispetto a tutte le altre regioni: il tasso di attrazione, di poco superiore a quello siciliano, si attesta all’1,8% nel 2005 e si nota una drastica diminuzione rispetto al 2003 (-12.9%). Basilicata, Valle d’Aosta e Molise invece presentano i tassi di fuga più elevati e in generale superiori al 20%. Il Molise, in particolare, attrae pazienti non residenti più di tutte le altre regioni (24,2%), seguito dall’Umbria (14%).

Un problema di fiducia?

Gli indici di fuga e di attrazione possono essere utilizzati come indicatori del gradimento dei cittadini per i SSR ma non chiariscono se effettivamente esista o meno un problema di fiducia nella sanità locale. Secondo l’indagine ISTAT Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari (2005), una maggiore fiducia nelle competenze dei medici della struttura scelta spiegherebbe il 59,5% dei ricoveri effettuati fuori della regione di residenza, mentre il 21,5% degli stessi ricoveri dipenderebbe dal fatto che la struttura era più comoda da raggiungere o più vicina ai parenti. Il 13,9 % delle persone ricoverate dichiara di migrare per mancanza di fiducia nelle strutture della propria regione, e nel Mezzogiorno è più elevata la percentuale di chi non ha fiducia nelle strutture della regione di residenza (20,7%).

Perché dunque i pazienti sardi si spostano così poco per i ricoveri? Le risposte potrebbero essere almeno di due tipi. I sardi hanno molta fiducia nel SSR o, alternativamente, si fidano poco (in linea con la tendenza del resto del Mezzogiorno) ma la loro libertà di scegliere strutture sanitarie extra- regione è limitata dall’insularità (ovvero dai costi di trasporto). Ma cosa succede nelle regioni con condizioni geografiche ed economiche simili a quelle sarde? Il tasso di fuga sardo è inferiore del 30% rispetto a quello siciliano e del 70% rispetto a quello calabrese. Una spiegazione plausibile è che, a parità di difficoltà di trasporto, i cittadini siciliani (e calabresi) abbiano molta più fiducia nelle strutture sanitarie delle altre regioni piuttosto che nelle loro. Si potrebbe affrettatamente concludere che i sardi tendano a farsi curare in Sardegna perché giudicano migliore la sanità sarda.

Complessità delle patologie e fughe evitabili

Anche se i dati sulla mobilità ospedaliera riflettono in qualche modo le preferenze dei cittadini in termini di scelta delle strutture migliori, occorre essere più precisi e distinguere tra la mobilità dovuta a cause accidentali, o alla semplice mancanza di prestazioni di alta specializzazione in loco (la cosiddetta mobilità inevitabile), e la mobilità relativa ai livelli standard di assistenza e resa necessaria dalla scarsa quantità e/o qualità offerta delle strutture esistenti (la cosiddetta mobilità evitabile). I tassi di fuga e attrazione possono essere calcolati per sottogruppi di Diagnosis Related Groups (DRG), classificati in base alla complessità della patologia.

L’idea è che spostarsi in altre regioni per curare patologie poco complesse sia un segnale di scarsa fiducia nel SSR di appartenenza. Laddove la fiducia dei pazienti è alta, le fughe non dovrebbero dipendere dalla categoria di DRG, e l’unico tipo di mobilità esistente sarebbe quella inevitabile. In due terzi delle regioni i tassi di fuga sono inferiori al 10% per le patologie a bassa complessità, compresa la Sardegna.

In generale le fughe aumentano al crescere della complessità della patologia (Grafico 2): circa il 67% delle regioni presenta tassi superiori all’11% per alti DRG, il 36% di queste regioni ha addirittura tassi superiori al 30%. Esistono regioni “virtuose”: Lombardia, Veneto, Toscana, Emilia-Romagna, Lazio, Friuli-Venezia Giulia e Piemonte subiscono dinamiche di fuga molto lievi all’aumentare della complessità, con tassi di fuga sempre al di sotto del 10%. Si tratta dunque delle regioni in cui la fiducia dei cittadini nel SSR è costante. Le cause della mobilità rilevata andrebbero allora ricercate nell’impossibilità, per esempio, di erogare la prestazione richiesta (per la mancanza dei macchinari adatti) oppure nella migrazione temporanea per vacanza o lavoro.

Cosa succede nelle isole? Le fughe aumentano esponenzialmente con la complessità della patologia, così come in tutto il Mezzogiorno. La Sardegna presenta il più basso tasso di fuga (3,5%) per i ricoveri con bassi DRG, di poco inferiore a quello della Sicilia (3,9%); tuttavia, all’aumentare della complessità, si allontana dall’ultimo posto e il tasso di fuga cresce sino al 5,2% per i DRG medi e all’11,6% per i DRG alti. Nelle isole la variazione del tasso di fuga è più marcata rispetto alle altre regioni: in Sardegna e Sicilia, rispettivamente, il tasso aumenta del 49% e del 56% passando da bassi a medi DRG, e del 123% e 108% passando da medi a alti DRG. Se l’insularità rappresenta un limite agli spostamenti per i ricoveri a bassa complessità, pare che passi in secondo piano quando la complessità aumenta. In questi casi emerge infatti come i sardi percepiscano la diversità tra le prestazioni offerte in loco e quelle offerte extra-regioni e preferiscano dunque rivolgersi altrove.

Federalismo e concorrenza: quale sanità?

I flussi di mobilità e il grado di soddisfazione dei cittadini ci danno un’idea di quanto i SSR differiscano in termini di performance e qualità. Nelle regioni più “virtuose” il livello di fiducia nel SSR non sembra dipendere dalla complessità del caso da trattare: nonostante una maggiore facilità negli spostamenti rispetto ai connazionali meridionali, i pazienti non emigrano, ad indicare che queste regioni fanno meglio delle altre e che non esiste omogeneità nel sistema sanitario nazionale (SSN).

Quanto ci preoccupano questi dati? Molto, se letti alla luce dei recenti cambiamenti istituzionali che stanno attraversando il nostro Paese (si veda l’articolo di G. Macciotta pubblicato recentemente su inSardegna). Ci chiediamo infatti se i meccanismi di federalismo fiscale (ff d’ora in avanti) che saranno posti in essere da questo governo riusciranno a soddisfare i livelli essenziali di sanità e assistenza sull’intero territorio nazionale (art. 117 lettera m della Costituzione Italiana), e se permetteranno il raggiungimento dell’obiettivo finale del SSN italiano, ovvero la tutela della salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività (art. 32 della Costituzione). I livelli essenziali sembrano essere intesi solo come livelli minimi e forse ci giochiamo tutto sulla definizione della parola “minimi”. Il timore è che il meccanismo di perequazione previsto dal ff in salsa lombarda possa ridurre la portata perequativa dei sistemi di solidarietà interregionale ed esacerbare il divario nord-sud e che questo si concretizzi nella reale impossibilità delle regioni con minore capacità fiscale a soddisfare i diritti fondamentali di cittadinanza (a questo proposito sono intervenuti F. Pigliaru su inSardegna, M. Bordignon e G. Muraro su lavoce.info). Se da una parte attendiamo la concreta attuazione dell’art. 119 della Costituzione, nella convinzione che il ff  possa portare vantaggi in molti ambiti della spesa pubblica, tra cui la sanità (i governi regionali diventerebbero direttamente responsabili delle decisioni di spesa di fronte ai loro elettori), dall’altra ci chiediamo se ciò possa bastare a garantire una spesa efficiente e qualità delle prestazioni.

Qualità, regolamentazione e valutazione

Il SSN potrebbe beneficiare delle diversità tra regioni se ci fosse una decisa pressione competitiva, accompagnata da una riduzione dell’asimmetria informativa tra cittadini e SSN, ma anche tra cittadini e classe politica. La scelta della struttura sanitaria in cui farsi curare non dovrebbe basarsi esclusivamente sul sentito dire, sull’esperienza di parenti e conoscenti, o sui consigli del medico di base (non che questo la renda a priori una scelta sbagliata), ma dovrebbe essere una scelta consapevole, una scelta che deriva dal confronto concreto tra ospedali e medici. A tal fine dovrebbero essere disponibili, per esempio, i dati sulle liste d’attesa, la durata dei ricoveri, la sopravvivenza dopo l’intervento, l’esperienza dei reparti, il rischio di essere ricoverato una seconda volta, la qualità del servizio, etc. 

In Inghilterra, all’inizio degli anni ’90, la creazione del mercato interno per le prestazioni sanitarie ha stimolato, attraverso la netta separazione tra acquisto ed erogazione delle prestazioni sanitarie, la concorrenza tra fornitori di servizi sanitari. Il Department of Health da una parte ha incoraggiato la competitività, dall’altra ha perseguito obiettivi di controllo della spesa e di mantenimento degli standard di qualità attraverso l’istituzione di una healthcare commission, The Care Quality Commission (CQC) da Aprile 2009. La CQC è il watchdog della sanità inglese: attraverso il suo lavoro di regolamentazione promuove e guida i miglioramenti nella qualità del sistema sanitario a beneficio dei pazienti e nell’interesse pubblico. Nel 2001 è stato istituito il Prime Minister’s Delivery Unit, responsabile del raggiungimento degli obiettivi prioritari del Governo nelle aree di servizi pubblici. Da allora si è posto marcatamente l’accento sulla valutazione dei risultati raggiunti dalle politiche pubbliche, in particolare quelle sanitarie. Nel 2005-06 l’HC ha introdotto un nuovo sistema di valutazione delle strutture sanitarie: ogni anno vengono redatte delle graduatorie (rese pubbliche anche su internet) basate sulla qualità dei servizi offerti ed erogati e sulla capacità di gestione delle risorse finanziarie. L’evidenza empirica mostra che la concorrenza, insieme ad una buona dose di regolamentazione e di valutazione, può migliorare la qualità e l’efficienza del servizio sanitario pubblico (per fare un esempio, in Inghilterra le liste d’attesa sono diminuite in media del 70% dall’Aprile 2007 a Marzo 2008; si veda http://www.dh.gov.uk).

Nel suo recente libro The Other Invisible Hand: Delivering Public Services Through Choice and Competition (2007), J. Le Grand  analizza diversi modelli di offerta del servizio pubblico e mostra che l’inclusione di elementi di concorrenza e scelta meglio garantisce l’equità sociale oltre che il raggiungimento di obiettivi di efficienza e qualità. (Per approfondimenti si veda il suo articolo su voxeu.org). Nel caso anglosassone l’idea di concorrenza si sposa infatti con l’idea di dare voce al paziente, che esercita la propria scelta sulla base di informazioni messe a disposizione dallo stesso SSN. Da Aprile 2008 gli inglesi sono in grado di scegliere di farsi curare in un qualsiasi ospedale (pubblico o privato) che raggiunga gli standard previsti a livello nazionale. I medici e gli ospedali che offrono bassa qualità o non raggiungono gli standard sono incentivati a fare meglio, per attirare pazienti e risorse, altrimenti il loro destino è di uscire dal mercato.

In Italia è con le riforme del 1992, 1995 e del 1999 che si consolida l’organizzazione del SSN basata sull’aziendalizzazione sanitaria e ospedaliera, che stimola la concorrenza tra fornitori dei servizi sanitari e garantisce ai cittadini piena libertà di scelta della struttura a cui rivolgersi su tutto il territorio nazionale. Resta ancora molto da fare dal punto di vista della regolamentazione e della valutazione per la ricerca della qualità. I buoni esempi da seguire non mancano.

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Sanità in pillole

SDO - Scheda di Dimissione Ospedaliera

La SDO è utilizzata in tutti gli ospedali italiani per documentare il ricovero di ogni paziente e sintetizza le informazioni cliniche contenute nella cartella clinica. La SDO ha valore medico–legale e contiene informazioni relative all’accettazione del paziente, alla degenza (interventi effettuati) e alla dimissione dagli istituti di ricovero ospedaliero. Lasciando invariato l’aspetto epidemiologico-statistico, le informazioni raccolte attraverso la SDO assume ora anche valenze economico-gestionali che in precedenza non possedeva divenendo la base del nuovo sistema di finanziamento. Le schede sono raccolte in un database disaggregato a livello di singolo reparto ospedaliero e rese liberamente disponibili da parte del Ministero.

DRG – Diagnosis Related Groups

I DRG, o gruppi omogenei di diagnosi, permettono di raggruppare pazienti ospedalieri che presentano caratteristiche cliniche analoghe e che richiedono, per il loro trattamento, volumi omogenei di risorse ospedaliere. Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG è necessario conoscere la diagnosi principale di dimissione, tutte le diagnosi secondarie, tutti gli interventi chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche, l'età, il sesso e la modalità di dimissione. Gli ospedali vengono rimborsati sulla base del DRG che rappresenta dunque un metodo di finanziamento prospettico.

LEA - Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria

I LEA sono le prestazioni e i servizi che il SSN è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di un ticket; sono stati definiti con il Decreto del presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001 “Definizione dei Livelli essenziali di assistenza”, in vigore dal 23 febbraio 2002.  I Lea sono organizzati in tre settori: prevenzione collettiva e sanità pubblica; assistenza distrettuale; assistenza ospedaliera. Le singole Regioni possano stabilire ulteriori prestazioni, oltre ai Lea, da erogare con stanziamenti propri.  In base all’Intesa Stato-Regioni del 5 ottobre 2006 “Patto sulla salute”, e alla Legge 296 del 27 dicembre 2006, i Lea sono stati ridefiniti con il Decreto del presidente del Consiglio dei ministri del 23 aprile 2008, che sostituisce integralmente il Decreto del 2001. Il nuovo Decreto ha revisionato le prestazioni, arrivando a un totale di oltre 5700 tipologie di prestazioni e servizi per la prevenzione, la cura e la riabilitazione.

Saldo dei ricoveri

Il saldo dei ricoveri ospedalieri è la differenza tra mobilità attiva e passiva, ovvero tra ricoveri da altre regioni verso quella considerata e ricoveri in altre regioni dei residenti della regione considerata.

Assorbimento della mobilità

L’indicatore di assorbimento della mobilità si calcola come rapporto tra la mobilità attiva di una regione e la mobilità totale a livello nazionale tra le regioni.

La generazione della mobilità

L’indicatore di generazione della mobilità si calcola come rapporto tra la mobilità passiva di una regione e la mobilità totale a livello nazionale tra le regioni.